|
|
ΑΦΙΕΡΩΜΑ: Συνταγογράφηση - www.solonas.gr -2001
(αρκετά έχουν αλλάξει στη διαδικασία της συνταγογράφησης από τότε που γράφτηκε το κείμενο αυτό - τελευταία ενημέρωση 1/2002 - η φιλοσοφία όμως του κειμένου παραμένει κατά βάση σωστή. Όπου είναι δυνατό έχουν γίνει κάποιες επιμέρους διορθώσεις)
Ενήμέρωση 6/2011 : Οδηγίες συνταγογράφησης στα νέα συνταγολόγια
Ενήμέρωση 9/2008 : Ο νέος νόμος για τη συνταγογράφηση
Η Συνταγογράφηση αποτελεί το μεγαλύτερο μέρος της δουλειάς ενός αγροτικού ιατρείου. Το παρακάτω κείμενο βασίζεται στη δική μου εμπειρία και σε πολλά σημεία εκφράζει τη δική μου οπτική γωνιά στο πολύπλοκο αυτό θέμα. Διαβάστε τα παρακάτω με κριτικό πνεύμα. Ενδεχομένως σε κάποια σημεία να έχω λάθος άποψη. Άλλωστε ύπαρχουν πολλά ασαφή σημεία στους κανόνες συνταγογράφησης που ισχύουν. Σκοπός μου δεν είναι να ορίσω κανόνες, αλλά να βοηθήσω όποιον αισθάνεται ότι έχει ανάγκη μιας δεύτερης γνώμης.
Η συνταγογράφηση γίνεται στα ειδικά ατομικά βιβλιάρια των ασφαλιστικών ταμείων. Τα κλασσικά ταμεία είναι ο ΟΓΑ, το ΙΚΑ, το Δημόσιο, το ΤΕΒΕ κλπ.
Ο ΟΓΑ, το Δημόσιο και το ΤΕΒΕ έχουν τα νέου τύπου ατομικά συνταγολόγια. Το ΙΚΑ δεν έχει προς το παρόν ατομικά συνταγολόγια αλλά ο ιατρός φέρει μαζί του μπλοκ συνταγών και κόβει χωριστή συνταγή για κάθε ασθενή.
Με τις συνταγές των ταμείων ο ασθενής πληρώνει στο φαρμακείο μόνο ένα ποσοστό από την αξία των φαρμάκων ενώ ο φαρμακοποιός προσκομίζει στη συνέχεια τη συνταγή στο ασφαλιστικό ταμείο για να πάρει τα υπόλοιπα λεφτά.
ΟΓΑ-ΤΕΒΕ
Τα συνταγολόγια του ΟΓΑ, του Δημοσίου και του ΤΕΒΕ έχουν 50 τρίφυλλες συνταγές αριθμημένες. Το 1ο φύλλο, το άσπρο, πάει στο φαρμακείο, το 2ο, μπλε, το κρατάει ο Ιατρός και το κίτρινο μένει στο βιβλιάριο. Γράφοντας με στυλό στο άσπρο, χωρίς καρμπόν, αποτυπώνονται τα στοιχεία και στα άλλα δύο φύλλα.
Ο Ιατρός συμπληρώνει αρχικά τα στοιχεία του ασθενούς και τη διάγνωση. Στον ειδικό χώρο για τα φάρμακα μπορεί να συμπληρώσει από ένα ως τρία διαφορετικά φάρμακα μαζί με την ποσότητα που απαιτείται για το καθένα. Δίπλα σε κάθε φάρμακο συμπληρώνει το % ποσοστό συμμετοχής του ασθενούς στο κόστος των φαρμάκων. Το ποσοστό εξαρτάται συνήθως από την πάθηση του ασθενούς και από το είδος των φαρμάκων. Το ποσοστό είναι είτε 0%, είτε 10% είτε 25%.
Πριν ξεκινήσετε οποιαδήποτε απόπειρα συνταγογράφησης φροντίστε να προμηθευτείτε από κάποιο φαρμακείο τον τιμοκατάλογο των φαρμάκων (2000 δρχ περίπου)
Στον κατάλογο αυτό περιέχονται με αλφαβητική σειρά εμπορικού ονόματος όλα τα φάρμακα που κυκλοφορούν, με πληροφορίες για την τιμή του φαρμάκου, το αν χρειάζεται επιπλέον ειδική συνταγή με κόκκινη γραμμή και κυρίως αναφέρεται αν το συγκεκριμένο εμπορικό σκεύασμα είναι εντός ή εκτός της Λίστας των ταμείων. Χωρίς πρόβλημα συνταγογραφούνται μόνο τα σκευάσματα που είναι εντός λίστας. Επίσης αναφέρονται όλες οι μορφές στις οποίες κυκλοφορεί το φάρμακο (δισκία, κάψουλες, σιρόπι, διάλυμα, κρέμα, αλοιφή, αμπούλα κλπ.), μαζί με την ποσότητα (πχ 20 ταμπλέτες, 60ml κλπ)
ΚΑΝΟΝΕΣ ΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗΣ
Α
Έστω ότι ο ιατρός επιθυμεί να γράψει ένα αντιβιοτικό πχ το ceclor. Θα γράψει τα εξής : caps ceclor 500mg bt No II(δύο)
Το bt σημαίνει boite=κουτια, bt No II(δυο) σημαίνει ότι ο ασθενής θα πάρει δυο κουτιά από το συγκεκριμένο φάρμακο.
Το caps σημαίνει κάψουλες.
Αν ο ιατρός επιθυμούσε να δώσει το ceclor σε σιρόπι θα έγραφε: sirop ceclor 375mg bt No I(ένα)
Όπως φαίνεται στον τιμοκατάλογο των φαρμάκων (βρείτε τον οπωσδήποτε) το ceclor κυκλοφορεί στις εξής μορφές:
Caps 500mg, tabl. retard 750mg, sirop 125mg, sirop 250mg, sirop 375mg
Tabl retard σημαίνει ταμπλέτες βραδείας αποδέσμευσης.
Ας δούμε ένα άλλο παράδειγμα, το αντιφλεγμονώδες Voltaren
Αυτό κυκλοφορεί στις εξής μορφές:
Tabl 25mg, tabl 50mg, tabl disp. 50mg, tabl. retard 75mg, tabl. retard 100mg, amp. 75 mg, supp. 50mg, gel 1%
Amp= αμπούλες, supp = υπόθετα.
Π.χ. supp voltaren 50mg bt NoI(ένα)
Β
Για τη συνταγογράφηση ο Ιατρός πρέπει να ξέρει τον αριθμό μητρώου του ΤΣΑΥ τον οποίο γράφει στην ένδειξη "κωδικός ιατρού". Πρέπει να έχει την προσωπική του σφραγίδα και τη σφραγίδα της υπηρεσίας του (Νοσοκομείο, Κέντρο Υγείας, Περιφερειακό Ιατρείο). Μπορεί επίσης συμπεριλάβει σε μια σφραγίδα όνομα και υπηρεσία.
Που μονογράφει και σφραγίζει ο Ιατρός;
1)Στο κάτω μέρος της συνταγής
2) δίπλα στο ποσοστό συμμετοχής, αν αυτό είναι 10% ή 0%.
3) δίπλα στον αριθμό των κουτιών των φαρμάκων αν είναι περισσότερα από ένα.
4) δίπλα σε κάθε ( μα κάθε) διόρθωση, ακόμα και την πιο απλή και αυτονόητη
5) δίπλα σε κάθε μουντζούρα (ακόμα και σε υποψία μουντζούρας).
6)Αν συνταγογραφεί βάσει γνωμάτευσης ειδικού π.χ. ψυχίατρου, δίπλα στην αναφορά του ονόματος του ειδικού
7) Δίπλα στην ένδειξη "οξύ περιστατικό".
8) και σε αρκετές άλλες περιπτώσεις που θα πούμε στη συνέχεια.(χρόνια νόσος - θεραπεία μηνός, επαναλαμβανόμενη συνταγή, συνοδό αντιβιόγραμμα, αναντικατάστατο)
Γ
Τι έχει δικαίωμα να συνταγογραφεί ο αγροτικός Ιατρός;
Βάσει νόμου που ισχύει από το Νοέμβριο του 2001, ο αγρ. Ιατρός μπορεί να συνταγογραφεί μόνο για οξέα περιστατικά, και μόνο ένα κουτί από κάθε φάρμακο που επιλέγει.
Σε αυτή την περίπτωση πρέπει κάπου στη συνταγή να αναγράφεται η ένδειξη "οξύ περιστατικό" με σφραγίδα και μονογραφή. (νέα πληροφορία- Ιούνιος 2001)
Για χρόνια περιστατικά όπως π.χ. υπέρταση, διαβήτης, υποθυρεοειδισμός, στεφανιαία νόσος, κατάθλιψη κλπ. χρειάζεται οπωσδήποτε γνωμάτευση ειδικευμένου Ιατρού.
Ποια νοσήματα θεωρούνται χρόνια;
(coming soon)
Σε ποιες περιπτώσεις το ποσοστό είναι 0% ή 10%;
πατήστε εδώ
Ποια νοσήματα θεωρούνται οξέα;
Άγνωστον… Θεωρητικά οτιδήποτε αρκεί να το ονοματίσει σωστά ο Ιατρός στη διάγνωση. π.χ. λοίμωξη αναπνευστικού, οξεία προστατίτιδα, βήχας, κνησμός.
Άλλο υπέρταση και άλλο υπερτασική κρίση, άλλο ΧΑΠ και άλλο οξεία βρογχίτις ή έξαρση ΧΑΠ. Άλλο έλκος στομάχου και άλλο γαστρίτις ή δυσπεψία.
Πώς συνταγογραφούνται τα χρόνια φάρμακα;
Ο αγρ. Ιατρός πρέπει να γράφει τόσα κουτιά ώστε ο ασθενής να έχει φάρμακα για ένα μήνα. Αν π.χ. το κουτί έχει 30 tabl. και ο ασθενής παίρνει μια tabl το πρωί και μια tabl. το βράδυ, θέλει 60 το μήνα, δηλαδή 2 κουτιά.
Αν το κουτί έχει 10 tabl. και ο ασθενής παίρνει 1tabl την ήμερα, χρειάζεται 3 κουτιά το μήνα.
Για ευκολία σημειώστε πάνω σε κάθε γνωμάτευση, δίπλα σε κάθε όνομα φαρμάκου τον αριθμό των δισκίων που περιέχει το κουτί. Πιστέψτε με είναι πολύ βοηθητικό. Αν και κουραστικό, σε ένα περίπου μήνα που θα κλείσει ο κύκλος, σε όλες τις γνωματεύσεις θα υπάρχει συμπληρωμένος ο αριθμός των δισκίων κάθε φαρμάκου.
Κάθε πότε μπορεί να έρχεται ο ασθενής στον αγρ. Ιατρό για τα ίδια φάρμακα;
Κάθε περίπου 30 ημέρες . Ο νόμος δίνει περιθώριο 5 μέρες. δηλαδή μπορεί να έρθει μόλις συμπληρωθούν 25 ημέρες από την τελευταία φορά που γράφτηκε το ίδιο φάρμακο.
Πως αναγράφονται τα στοιχεία του Ιατρού που εξέδωσε τη γνωμάτευση;
Ως εξής: Γνωμάτευση Μήτσου Τσάγκουρα Παθολόγου 23/11/2000 (με μονογραφή και σφραγίδα).
Επιπλέον- νέα πληροφορία-Ιούνιος 2001- χρείαζεται να γραφτεί και η μονάδα που υπηρετεί ο ιατρός, π.χ. "Νοσ. Λαϊκό" ή αν είναι ιδιώτης, ο αριθμός μητρώου του στο ΤΣΑΥ.
Και αν ο ασθενής δεν έχει εξασφαλίσει γνωμάτευση ειδικευμένου;
Δύσκολα τα πράγματα… Στην υπέρταση, υπερλιπιδαιμία, διαβήτη, καρδιοπάθεια, ψυχικές νόσοι κλπ δεν υπάρχουν πολλά περιθώρια και παραθυράκια. Η λύση είναι μία. Να πεισθεί ο ασθενής να βρει έναν ειδικευμένο Ιατρό όσο και αν είναι γιαυτόν δύσκολο.
Σε άλλες παθήσεις όπως του γαστρεντερικού, πνευμονοπάθειες, δερματοπάθειες, κοινές οφθαλμοπάθειες(όχι γλαύκωμα), οστεοαρθροπάθειες κλπ. τα πράγματα είναι πιο εύκολα, με την έννοια ότι ο αγρ. Ιατρός μπορεί να δικαιολογεί τα φάρμακα που γράφει με την κατάλληλη διάγνωση. πχ γαστρίτις, δερματίτις, επιπεφυκίτις, βρογχίτις-λοίμωξη αναπνευστικού, αρθρίτις, οσφυαλγία κλπ.
ΙΚΑ
Τα ίδια πάνω κάτω ισχύουν και για το ΙΚΑ. Μόνο που στο ΙΚΑ δεν υπάρχουν ακόμα ατομικά συνταγολόγια αλλά ο Ιατρός έχει μαζί του μπλοκ, κόβει τη συνταγή στον ασθενή και του τη δίνει αναγράφοντας υποχρεωτικά τα φάρμακα και στο μικρό ατομικό βιβλιάριο του ασθενούς (και ο ΟΓΑ δίνει μικρό βιβλιάριο στους ασφαλισμένους του)
Το καθεστός στο ΙΚΑ είναι λίγο ομιχλώδες. Βασικός κανόνας είναι ότι το ΙΚΑ δέχεται γνωματεύσεις μόνο από τους δικούς του ιατρούς. Δηλαδή αν ένας ασφαλισμένος του ΙΚΑ προσκομίσει γνωμάτευση κάποιου ιδιώτη ιατρού, αυτή δε μπορεί να χρησιμοποιηθεί από τον αγρ. Ιατρό για να κόψει συνταγή
Μια εξαίρεση είναι οι απομονωμένες(;) περιοχές και οι περιοχές όπου το ΙΚΑ δε διαθέτει δικό του ιατρό για κάποια συγκεκριμένη ειδικότητα. Τότε κάνει δεκτές τις γνωματεύσεις από αντίστοιχους ιατρούς μονάδων του ΕΣΥ.
Πάντως στο ΙΚΑ τίποτα δεν είναι ξεκάθαρο. Αν κάποιος κάτσει και διαβάσει τους νόμους θα αντιληφτεί ότι τελικά δεν είναι παράνομο να χρησιμοποιήσει γνωμάτευση οποιουδήποτε ειδικευμένου ιατρού για να κόψει συνταγή ΙΚΑ… !!
Το συμπέρασμα είναι ένα: ρωτήστε το φαρμακοποιό και το διευθυντή του κέντρου υγείας για το τι ισχύει σε κάθε περιοχή
Πόσο ισχύει η γνωμάτευση του ειδικού;
Ο ειδικευμένος πρέπει να αναγράφει για πόσο ισχύει η γνωμάτευση που εκδίδει. Το μέγιστο είναι 2 χρόνια. Αν δεν αναγράφεται τίποτα θεωρείται ότι ισχύει για 2 χρόνια. Αν και ο νόμος επιτρέπει τη διετία, το υπουργείο συνιστά στους γιατρούς να ζητούν νέα γνωμάτευση στους 6-12 μήνες.
Μπορεί ο ειδικευόμενος να εκδώσει γνωμάτευση;
Όχι. Για τους ειδικευόμενους προς το παρόν ισχύει ό,τι και για τους αγροτικούς. Δηλαδή συνταγογραφούν βάσει γνωμάτευσης και αν γράψουν κατά λάθος γνωμάτευση, π.χ. για φάρμακα υπέρτασης, αυτή δεν ισχύει.
Μπορεί ένας Παθολόγος να εκδώσει γνωμάτευση ας πούμε για κάποια ψυχική νόσο;
Εγώ δε γνωρίζω κάποια σχετική απόφαση που να ορίζει τα όρια κάθε ειδικότητας, με άλλα λόγια, κάθε ιατρός με ειδικότητα μπορεί θεωρητικά να γράψει γνωμάτευση για οποιαδήποτε πάθηση. (;) (Πάντως κρατάω κάποια επιφύλαξη για το τελευταίο).
Τι γίνεται με τα εκτός λίστας φάρμακα;
Η λίστα υπάρχει για να μας υποδεικνύει ποια φάρμακα πρέπει και ποια δεν πρέπει να συνταγογραφούμε στα ταμεία.
Αν κάποιος Ιατρός επιλέξει ένα τέτοιο φάρμακο (εκτός λίστας), θα πρέπει στη συνέχεια να γράψει συνοδευτικό σημείωμα στο οποίο να αναφέρει αιτιολογημένα ότι το συγκεκριμένο σκεύασμα είναι αναντικατάστατο για το συγκεκριμένο ασθενή.
Κυκλοφορούν έτοιμα τέτοια σημειώματα.
Π.χ. " δεν υπάρχει στη λίστα ιδιοσκεύασμα με την ίδια δραστική ουσία" ή " ο ασθενής δεν καλύπτεται επαρκώς από τα υπάρχοντα ιδιοσκευάσματα της ίδιας κατηγορίας ως προς την φαρμακοκινητική/ αποτελεσματικότητα/ ανεπιθύμητες ενέργειες/ αλληλεπιδράσεις "
Επίσης στη συνταγή, δίπλα στο φάρμακο, αναγράφεται η ένδειξη "αναντικατάστατο¨ με μονογραφή και σφραγίδα.
Συμβουλή
1ον, αν υπάρχει γνωμάτευση ειδικευμένου για το συγκεκριμένο φάρμακο χρησιμοποιήστέ την στην αιτιολόγηση π.χ. "βάσει γνωμάτευσης Μπαρμπαμητρούση Επαμεινώνδα, αλλεργιολόγου, της 28 Ιανουαρίου 2001. " (κάθε ομοιότητα με υπαρκτό πρόσωπο είναι τυχαία) :-) (ή επισυνάψτε αντίγραφο της γνωμάτευσης αυτής)
Νέα πληροφορία (για χρόνια νοσήματα με γνωμάτευση): σύμφωνα με πρόσφατη ενημέρωση -(Ιούνιος2001) είναι πλέον απαραίτητο η συνταγή να συνοδεύται και από χαρτί του ειδικευμένου ιατρού που να γράφει αιτιολογημένα ότι το συγκεκριμένο φάρμακο είναι αναντικατάστατο. Όπως δηλαδή καταλαβαίνω, εκτός από τη γνωμάτευση, ο ειδικευμένος πρέπει να δίνει επιπλέον χαρτί για το "αναντικατάστατο" φάρμακο, φωτοαντίγραφο του οποίου θα επισυνάπτεται στη συνταγή. Επίσης σύμφωνα με μη διασταυρωμένη πληροφόρηση δε θα χρειάζεται πλέον να γράφει ο αγροτικός επιπλέον χαρτί για το αναντικατάστατο αν επισυνάπτεται αυτό το φωτοαντίγραφο. Δε ξέρω τελικά τι θα εφαρμοστεί στην πράξη...
2ον , επιλέξτε κάποια φάρμακα που κατά τη γνώμη σας είναι σημαντικά και θα τα γράφετε ως αναντικατάστατα. Τα υπόλοιπα οι ασθενείς θα τα πληρώνουν εξ ολοκλήρου.
Εγώ, εκτός από τα συγκεκριμένα που έχω επιλέξει γράφω και αυτά για τα οποία υπάρχει γνωμάτευση ειδικού.
3ον , συνεννοηθείτε με τα φαρμακεία ώστε να ενημερώνουν τους ασθενείς ποια φάρμακα δεν γράφει ο Ιατρός (εσείς δηλαδή).
4ον , μην είστε απόλυτοι. Ανάλογα με την περίπτωση να είστε ελαστικοί… Μην είστε όμως ούτε πολύ χαλαροί γιατί στο τέλος θα χάσετε τον έλεγχο και θα δημιουργηθούν και παρεξηγήσεις.
Δεν γνωρίζω αν υπάρχουν συνέπειες για κάποιον που συνταγογραφεί ανεξέλεγκτα εκτός λίστας. Από την άλλη δεν είναι πολύ δύσκολο να εφαρμόζετε τη λίστα σε γενικές γραμμές.
Πάντως, συζητώντας το θέμα με συναδέλφους έχω διαπιστώσει πως αρκετοί είναι πολύ προσεκτικοί με το θέμα και αποφεύγουν να γράφουν φάρμακα εκτός λίστας. Γιαυτό ΠΡΟΣΟΧΗ, σκεφτείτε καλά πριν αποφασίσετε ότι θα γράφετε φάρμακα εκτός λίστας.
Τι γίνεται με τα φάρμακα που θέλουν ειδική "κόκκινη γραμμή";
Πρόκειται για φάρμακα που περιέχουν ουσίες που υπάγονται στο νόμο περί ναρκωτικών. Ο ιατρός πρέπει να εκδίδει συνοδευτική συνταγή με κόκκινη γραμμή. Τα φάρμακα αυτά στον κατάλογο-τιμοκατάλογο σημειώνονται με αστεράκι.
Παραδείγματα τέτοιων φαρμάκων: xanax, tavor, lexotanil, hipnosedon, stedon, gardenal, diphenal, halcion, librax, loramet, sival-b, stilnox.
Όσον αφορά στα αναλγητικά φάρμακα lonarid-N (tabl, supp), χρειάζονται και αυτά κόκκινη γραμμή εκτός αν γραφτεί μόνο ένα κουτί tabl. lonarid-N οπότε αρκεί μόνο μια συνοδευτική συνταγή σε απλό χαρτί που φυλάσεται επί διετίας. (έχει να κάνει με τη συνολική ποσότητα κωδεϊνης που περιέχει η συσκευασία)
Συνενοηθείτε με το φαρμακοποιό σας για τις λεπτομέρειες που αφορούν την κόκκινη γραμμή.
Τι γίνεται με τα φάρμακα που κάθε κουτάκι περιέχει μόνο μία δόση;
Π.χ. αρκετά ενέσιμα αντιβιοτικά, όπου το κουτί περιέχει μια μόνο δόση.
Σε αυτήν την περίπτωση, προκειμένου για οξύ περιστατικό, χωρίς δηλ. γνωμάτευση, ο αγροτ. ιατρός έχει δικαίωμα να γράψει θεραπεία για 36 ώρες. Αν δηλαδή η δοσολογία είναι μια ένεση κάθε 12 ώρες, δικαιούται να γράψει 3 κουτάκια της μιας δόσης. Όταν περάσουν οι 36 ώρες μπορεί να ξαναγράψει το φάρμακο για άλλες 36 ώρες κ.ο.κ.
Αν υπάρχει γνωμάτευση από ειδικευμένο, όπως έχω καταλάβει, μπορεί να συνταγογραφεί βάσει αυτής όσα κουτιά χρειάζονται.
Τι γίνεται αν ο ασθενής έρθει πριν συμπληρωθούν 30 ημέρες από την τελευταία φορά που έγραψε κάποιο φάρμακο;
Κανονικά ο ασθενής πρέπει να ξαναέρθει σε 30 ημέρες για να γράψει το ίδιο φάρμακο. Ο νόμος δίνει περιθώριο +/- 5 ημέρες. Δηλαδή μπορεί να έρθει ακόμα και στις 25 ημέρες. Καλό είναι να προσπαθήσετε από την αρχή να μάθει ο κόσμος πότε πρέπει να έρχεται. Μην είστε απόλυτοι. Αν π.χ. μια γιαγιά περιμένει στη σειρά μια ώρα, ή ανέβηκε ολόκληρη ανηφόρα με 10 στάσεις για να φτάσει στο ιατρείο, μην αρνηθείτε να της γράψετε έστω και νωρίτερα το φάρμακο. Πρέπει όμως να της εξηγήσετε ότι ήρθε νωρίς και για να εκτιμήσει την καλή σας πράξη αλλά και για να μην θεωρήσει ότι μπορεί κάθε φορά να έρχεται όποτε το θυμηθεί αφού ο γιατρός είναι ελαστικός.
Δεν ξέρω κατά πόσο μπορεί να γίνει έλεγχος από το ασφαλιστικό ταμείο και να βρεθούν τέτοιες παραβάσεις Ιατρών (το να γράφουν νωρίτερα δηλαδή) Παρόλαυτα αν θέλετε να μη χάσετε τον έλεγχο, πρέπει να είστε σταθεροί στην εφαρμογή αυτού του κανόνα.
Και αυτοί που χρωστάνε πολλά φάρμακα στο φαρμακείο;
Πρόκειται για ένα κοινό πρόβλημα. Αν πρόκειται για φάρμακα οξείας νόσου π.χ. παυσίπονο, το πρόβλημα είναι μικρό.
Εκεί που είναι δύσκολα τα πράγματα είναι στις χρόνιες νόσους οπού υπάρχει περιορισμός στον ιατρό στο κάθε πότε και πόσα κουτιά θα γράψει, ενώ παράλληλα ο άρρωστος συνεχίζει να παίρνει φάρμακα.
Κάποιες λύσεις για να ξεχρεώσει ο ασθενής το φαρμακείο είναι οι εξής:
1) να έρχεται στις 25 ημέρες και όχι στις 30 (κερδίζει 5 μέρες το μήνα)
2) κάποιες φορές να γράφει ο ιατρός λίγο νωρίτερα. (αξίζει τον κόπο η παρατυπία, ιδίως όταν έτσι δοθεί λύση και ξεχρεώσει ο ασθενής.
3) Κάποια κουτιά έχουν π.χ. 20 δισκία. Για να βγάλει το μήνα ο ασθενής χρειάζεται κανονικά δυο κουτιά. Αν ξαναέρθει σε 25-30 ημέρες και γράψει άλλα δύο κουτιά θα έχει κερδίσει περίπου ενάμιση κουτί.
4) Θα βρείτε και άλλους νομότυπους τρόπους....
Ποιες οι συνέπειες, αν ο ιατρός βάλει λάθος διάγνωση ή λάθος ποσοστό;
Ίσως εδώ είναι που μπορεί να την πατήσει ο ιατρός. Υπάρχουν περιπτώσεις που μπήκαν πρόστιμα εκατομμυρίων μετά από 5 χρόνια (τόσο κάνουν να ελεγχθούν οι συνταγές) σε ιατρούς που έβαζαν συστηματικά διάγνωση υπέρταση και ποσοστό 10% (αντί του σωστού 25%).
Προσοχή!!! Δεν έχει σημασία τι ποσοστό έχει βάλει ο καρδιολόγος στη γνωμάτευση. Αν π.χ. φέρει ο ασθενής γνωμάτευση με διάγνωση υπέρταση, φάρμακο π.χ. lasix και γράψει δίπλα συμμετοχή 10%, είναι λάθος. Αν όταν γράψετε τη συνταγή κάνετε το ίδιο λάθος, το πρόστιμο (αν και όταν μπει) το πληρώνετε εσείς και όχι ο καρδιολόγος.
Την ευθύνη της συνταγής την έχει αποκλειστικά και μόνον ο υπογράφων τη συνταγή (και ίσως και ο φαρμακοποιός που την εκτελεί).
Και αν η γνωμάτευση είναι παράλογη ή έχει λάθος;
Παραδείγματα:
1) αν έχει λάθος ποσοστό συμμετοχής, εμείς βάζουμε το σωστό βάσει της πάθησης ή των φαρμάκων, είτε προς όφελος είτε προς ζημιά του ασθενούς.
2) Αν αναγράφει λιγότερα ή περισσότερα σε αριθμό κουτιά σε σχέση με αυτά που απαιτούνται, τα διορθώνουμε ώστε να συμβαδίζουν με τις ανάγκες για ένα μήνα. Αν δεν αναγράφει δοσολογία αποφασίζουμε εμείς γιαυτή, με βάσει τους κανόνες της θεραπευτικής ή και το τι λέει ο ασθενής. Αν δεν είμαστε σίγουροι μπορούμε στη θέση της οδηγίας να γράψουμε π.χ. "χορήγηση βάσει οδηγιών του τάδε ιατρού" και να βάλουμε ένα λογικό αριθμό κουτιών.
3) Αν η διάγνωση που αναγράφεται στη γνωμάτευση δε συμβαδίζει με τα φάρμακα, εμείς θα γράψουμε τη σωστή διάγνωση ή τέλος πάντων μια συμβατή με τα φάρμακα διάγνωση.
4) αν λείπει η ημερομηνία της γνωμάτευσης συμπληρώνουμε εμείς μια ημερομηνία ρωτώντας τον ασθενή (είναι απαραίτητο να φαίνεται και η ημερομηνία και η ειδικότητα του Ιατρού που έχει δώσει τη γνωμάτευση).
Στον ΟΓΑ χρειάζεται να γράφονται τα φάρμακα και στο μικρό βιβλιάριο;
Σε πρόσφατη εγκύκλιο του ΟΓΑ - Ιούνιος 2001, γίνεται σαφές ότι ο Ιατρός πρέπει να γράφει τα φάρμακα και στο μεγάλο συνταγολόγιο και στο μικρό βιβλιάριο του ασθενούς "ώστε να υπάρχει δυνατότητα ελέγχου και εκτίμησης της αποτελεσματικότητας και της καταλληλότητας των χορηγούμενων ιδιοσκευασμάτων σε μελλοντική συνταγογράφηση."
Πάντως στη πράξη αρκετοί ιατροί δεν γράφουν τα φαρμακα στο μικρό βιβλιάριο.
Θεωρημένα βιβλιάρια...
Κανονικά ο ιατρός είναι υποχρεωμένος να ελέγχει την ισχύ του βιβλιαρίου (φαίνεται στο μικρό βιβλιάριο). Δε γνωρίζω τι συνέπειες μπορεί τελικά να έχει ο Ιατρός αν γράψει σε βιβλιάριο που δεν έχει ανανεωθεί η ισχύς του. Φαντάζομαι ότι πρόβλημα υπάρχει μόνο στις περιπτώσεις που α ασφαλισμένος έχει οικονομικές υποχρεώσεις προς το ασφαλ. ταμείο και τελικά δεν τις εκπληρώσει, οπότε ενδεχομένως το ταμείο να κινηθεί εναντίον του ιατρού για διεκδίκηση οικονομικής ζημιάς. Αυτό σημαίνει, ότι αν κάποιος είναι συνταξιούχος (άρα δε χρωστάει) και δεν έχει ανανεώσει το βιβλιάριο, μάλλον το πρόβλημα δεν είναι μεγάλο. Αντίθετα να είστε πολύ προσεκτικοί με τους εργαζόμενους , για να μη βρείτε το μπελά σας από κει που δεν το περιμένετε.
Για ευκολία, μόλις αναλάβετε δουλειά, σημειώνετε με κάποιο τρόπο ότι το βιβλιάριο ισχύει μέχρι π.χ. το 2002. (ας πούμε στη πρώτη σελίδα του μεγάλου βιβλιαρίου) .
Το μέγα πρόβλημα του "πόσα κουτιά θα μου γράψεις γιατρέ;"
Υπομονή! Προσπαθήστε να εξηγήσετε σε κάθε ασθενή ότι δε μπορείτε πλέον να κάνετε του κεφαλιού σας. Μη ξεχνάτε ότι κάτι που νομίζετε ότι είναι δεδομένο για όλους, κάποιοι δεν το έχουν καν συνειδητοποιήσει και τους κακοφαίνεται η άρνηση, ενώ αν τους εξηγούσατε υπομονετικά τους κανόνες θα το κατανοούσαν.
Όταν έχετε περιθώριο να γράψετε παραπάνω, καλό είναι να καταλαβαίνει ο ασθενής ότι κάνατε κάτι παραπάνω από αυτό που δικαιούταν για να το εκτιμήσει.
Εμβόλια
Στα εμβόλια τα πράγματα δεν είναι απόλυτα ξεκαθαρισμένα γιαυτό συμβουλευτείτε πρώτα τους ανωτέρους σας.
Πάντως όπως έχω αντιληφθεί εγώ, όσα εμβόλια είναι ενταγμένα στα εθνικά προγράμματα εμβολιασμών, μπορεί ο αγροτικός να τα χορηγεί δωρεάν. Επειδή όμως το κάθε ταμείο έχει τους δικούς του κανόνες που ενδεχομένως διαφέρουν από περιοχή σε περιοχή, καλύτερα να διερευνήσετε το ζήτημα από την αρχή.
Επαναλαμβανόμενη συνταγή
Η επαναλαμβανόμενη συνταγή έχει ως στόχο να εξυπηρετήσει όσους δυσκολεύονται να έρχονται κάθε μήνα στον ιατρό για να γράφουν φάρμακα. Ο ιατρός τους γράφει σε μια επίσκεψη μαζεμένες συνταγές π.χ. για τρεις μήνες ( 3 συνταγές). Κάθε μήνα ο ασθενής το μόνο που έχει να κάνει είναι να πάει στο φαρμακείο και να εκτελέσει τη συνταγή.
Παράδειγμα. Ένας ασθενής του ΟΓΑ λαμβάνει για σακχαρώδη διαβήτη tabl. glucophage 1x2 και tabl. diamicron 1x2 και θέλουμε να εκδώσουμε 3μηνη επαναλαμβανόμενη συνταγή. Θα χρησιμοποιήσουμε 3 συνεχόμενες σελίδες του συνταγολογίου του. Για να βγάλει το μήνα ο ασθενής χρειάζεται 2 κουτιά glucophage (x30) και 1 κουτί diamicron (x60). Σε καθένα από τα τρία φύλλα θα αναγράψουμε αυτές τις ποσότητες. Θα γράψουμε όπως πάντα "γνωμάτευση παθολόγου τάδε κλπ." .
Ως ημερομηνία θα βάλουμε την ίδια και στα τρία φύλλα (δηλ. την ημερομηνία που γράψαμε τις συνταγές). Επιπλέον σε κάθε φύλλο θα αναγράψουμε τα εξής : " Επαναλαμβανόμενη συνταγή - αρ. φύλλου Νο 1 ή 2 ή 3 " (στο 1ο, 2ο και 3ο φύλλο αντίστοιχα). (Με μονογραφή και σφραγίδα).
Αν γράψαμε τη συνταγή στις 23 Μαρτίου, ο ασθενής θα πάει στο φαρμακείο στις 23 Μαρτίου, 23 Απριλίου και 23 Μαΐου (+/- 5 ημέρες ;). Είναι σημαντικό να τηρηθούν αυτές οι ημερομηνίες από τον ασθενή. Γιαυτό αν πρόκειται για μη συνεννοήσιμα άτομα και δεν υπάρχει δυνατότητα από το φαρμακείο να τα ειδοποιήσει όταν πλησιάζει η ημερομηνία, ξανασκεφτείτε το πριν γράψετε επαναλαμβανόμενη συνταγή.
Το ίδιο μπορεί να γίνει για περισσότερους μήνες (έως 6).
Όταν περάσουν οι 3 μήνες μόνο τότε μπορεί ο ασθενής να ξαναγράψει τα ίδια φάρμακα. Φυσικά μπορεί να γράφει οποιοδήποτε άλλο φάρμακο στο χρονικό αυτό διάστημα.
Στο ΙΚΑ που δεν υπάρχουν ακόμα ατομικά συνταγολόγια μπορείτε (αν έχω καταλάβει σωστά) να χρησιμοποιήσετε 3 συνεχόμενα φύλλα του μπλοκ που έχετε μαζί σας. Μη ξεχάσετε να γράψετε και στο μικρό βιβλιάριο του ΙΚΑ ότι κόψατε 3μηνη επαναλαμβανόμενη συνταγή (αλλιώς δεν υπάρχει τρόπος να το γνωρίζετε την άλλη φορά).
"Χρόνια νόσος - θεραπεία μηνός"
Πρόκειται για την ένδειξη που πρέπει συμπληρωματικά να αναγράφει ο ιατρός στη συνταγή όταν ο αριθμός των κουτιών για κάποιο από τα φάρμακα είναι 3 ή περισσότερο. Την αναγράφετε είτε ψηλά στη συνταγή είτε δίπλα στο φάρμακο.
(με μονογραφή και σφραγίδα).
Τι είναι ο κωδικός μονάδας;
Είναι ένας αριθμός, διαφορετικός για κάθε ιατρείο/ κέντρο υγείας/ νοσοκομείο. Θα τον μάθετε μόλις πάτε στο ιατρείο σας και θα τον συμπληρώνετε στην αντίστοιχη θέση της συνταγής.
Έλεγχος
Ο έλεγχος γίνεται χονδρικά σε τρία επίπεδα.
Το πρώτο αφορά τα φάρμακα που χρειάζονται θεώρηση από τον ελεγκτή του ταμείου.
Το δεύτερο γίνεται ύστερα από λίγους μήνες (νομίζω δειγματοληπτικά) και ασχολείται με την αρτιότητα των συνταγών. Ανιχνεύονται ακόμα και οι πιο μικρές μουτζούρες που δε συνοδεύονται από σφραγίδα και μονογραφή. Στο τέλος του μήνα οι φαρμακοποιοί τραβούν το δικό τους γολγοθά ώστε να μην τους ξεφύγει το παραμικρό λάθος, γιατί τα πρόστιμα γιαυτούς θα είναι μεγάλα. (θα το καταλάβετε ήδη από το 3μηνο στο νοσοκομείο, όταν θα σας ψάχνουν προσωπικά οι φαρμακοποιοί για να διορθώνετε τα λάθη στις συνταγές).
Το τρίτο επίπεδο ελέγχου γίνεται μετά από χρόνια (αν κατάλαβα καλά) και αφορά κυρίως τους ιατρούς. Πάλι γίνεται δειγματοληπτικά. Εδώ ανιχνεύονται, όπως λογικά μπορώ να συμπεράνω, λάθος ποσοστά συμμετοχής, λάθος-ασύμβατη διάγνωση κλπ. Δε γνωρίζω αν και πόσο κινδυνεύει κάποιος που κάνει σε γενικές γραμμές σωστά τη δουλειά του. Έχουν πάντως ακουστεί περιπτώσεις όπου μετά 5 χρόνια μπήκε πρόστιμο εκατομμυρίων σε ιατρό που συνταγογραφούσε συστηματικά υπέρταση με ποσοστό 10%...
Κινολόνες
Από 2/3/2005 έχει αλλάξει ο τρόπος χορήγησης κινολονών. Οι κινολόνες χορηγούνται μόνο με ειδική αιτιολογημένη συνταγή. Υπάρχουν έτοιμα συταγολόγια (μπλόκ) που περιέχουν εις τριπλούν τις συνταγές αυτές. Τα δύο πρώτα φύλλα δίδονται στον ασθενή (το ένα για το αρχείο του φαρμακείου και το άλλο για το ασφαλιστικό ταμείο). Το τρίτο το κρατάει ο Ιατρός. Στη συνταγή πρέπει να αιτιολογείται η χορήγηση του αντιβιοτικού με την επιλογή κάποιας από τις προτυπωμένες προτάσεις. Δεν έχω προσωπική εμπειρία συνταγογράφησης κινολονών ως αγροτικός με το νέο σύστημα και για τα προβλήματα που μπορεί να προκύψουν. Στην περίπτωση συνταγογράφησης με την ιδιότητα του νοσοκομειακού ιατρού, ο ιατρός επιλέγει την ένδειξη : "συνέχιση συνταγής νοσοκομείου" , αναγράφοντας απαραίτητα τον αρ. μητρώου νοσηλείας του ασθενούς και την ημερομηνία εισαγωγής. Στην ιστοσελίδα του Φαρμακευτικού Συλλόγου Αθηνών μπορείτε να βρείτε περισσότερες πληροφορίες καθώς και υπόδειγμα της ειδικής συνταγής (το υπόδειγμα αυτό διαφέρει λίγο απο τις συνταγές που περιέχονται στα έτοιμα μπλοκ συνταγών). Τα ίδια ισχύουν και για τις per-os κεφαλοσπορίνες 3ης γενιάς (κυκλοφορούν μόνο τα σκευάσματα ceftoral (κεφιξίμη) και spectracef (κεφντιτορένη) ).
Το παρακάτω κείμενο γράφτηκε το 2001, όταν ήμουν Αγροτικός Ιατρός. Το διατηρώ στην ιστοσελίδα για ιστορικούς λόγους καθώς και για να μεταδώσω τη διαχρονική τάση προσεκτίκης χορήγησης κινολονών
"Για να συνταγογραφηθεί μια κινολόνη χρειάζεται συνοδευτικό αντιβιόγραμμα καλλιέργειας. Στη συνταγή αναγράφονται τα στοιχεία του αντιβιογράμματος π.χ. "αντιβιόγραμμα του τάδε μικροβιολόγου της τάδε του μηνός"(με μονογραφή και σφραγίδα). Νομίζω επιπλέον ότι ο φαρμακοποιός μαζί με τη συνταγή επισυνάπτει και το ίδιο το αντιβιόγραμμα στο ασφαλιστικό ταμείο.
Υπάρχουν κάποιες παθήσεις στις οποίες (και μόνο σε αυτές) είναι δυνατό να συνταγογραφηθούν κινολόνες χωρίς συνοδό αντιβιόγραμμα. Πρόκειται για τις εξής παθήσεις:
1) αποδεδειγμένη οξεία ή χρόνια προστατίτις.
2) οστεομυελίτις από Gram(-) μικρόβια.
3) ινοκυστική νόσος παιδιών ή ενηλίκων με συνοδό λοίμωξη αναπνευστικού.
4) σοβαρή εμπύρετος γαστρεντερίτις από σαλμονέλες, σιγγέλες (3ήμερη θεραπεία).
5) εμπύρετο σε ασθενείς με υποκείμενες αιματολογικές κακοήθειες, μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων, HIV λοίμωξη.
6) κακοήθης εξωτερική ωτίτις (όχι η ψευδομοναδική ωτίτις των κολυμβητών).
7) εκρίζωση φορέων γονοκόκκου φάρυγγα και πρωκτού.
8) εναλλακτική χορήγηση προληπτικά στο περιβάλλον ασθενών με μηνιγγίτιδα από μηνιγγιτιδόκοκκο (εφάπαξ δόση).
-) βακτηριακή κερατίτις (για κολλύρια με νεότερες κινολόνες)
Η άποψή μου:
Κατά τη δική μου (και όχι μόνο) γνώμη πρέπει να αποφεύγουμε να συστήνουμε κινολόνες χωρίς λόγο και ιδίως όταν υπάρχουν άλλα εξίσου αποτελεσματικά φάρμακα. Οι κινολόνες είναι από τα τελευταία όπλα που διαθέτει η ιατρική, στις οποίες τα επίπεδα αντοχής των μικροβίων δεν είναι μεγάλα. Αν καταχραστούμε αυτό το φάρμακο και αναπτυχθούν ευρέως τα ανθεκτικά στελέχη, τα πράγματα θα γίνουν αρκετά πιο δύσκολα από ότι είναι τώρα.
Στην Ελλάδα πού καταφέρνουμε πάντα να είμαστε από τους πρωτοπόρους στην ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων, υπάρχει ένας λόγος παραπάνω, να ευαισθητοποιηθούμε και να ευαισθητοποιήσουμε και τους άλλους πάνω σε αυτό το θέμα.
Μη παρασυρθείτε, και για να μη γίνετε κακοί, αρχίσετε να γράφετε ψεύτικες διαγνώσεις προκειμένου να συνταγογραφήσετε κάποια κινολόνη. Κάντε το μόνο για λόγους πολιτικής (π.χ. τις πρώτες μέρες σας στο χωριό).
Καταστήστε σαφές στο φαρμακείο και στους ασθενείς ότι χωρίς αντιβιόγραμμα δε θα γράφετε αυτά τα φάρμακα αν δε τα δικαιολογεί η πάθηση του ασθενούς. Εντάξει, μην είστε και απόλυτοι, υπάρχουν περιπτώσεις που θα κάνετε τα στραβά μάτια. Αυτό όμως να είναι η εξαίρεση και όχι ο κανόνας.
Αυτή είναι η άποψή μου. Γνωρίζω και αντίθετες απόψεις. Ο καθένας ας σκεφτεί από μόνος του και ας αποφασίσει υπεύθυνα και συνειδητά."
τελικά...
Κάθε τόπος έχει τις ιδιαιτερότητες του, πολλές φορές βαθιά ριζωμένες. Σεβαστείτε τις, προσπαθώντας να είστε νομότυποι. Μη προσπαθήσετε να τα αλλάξετε όλα σε μία νύχτα γιατί υπάρχει κίνδυνος να συναντήσετε μεγάλες αντιδράσεις. Συνεργαστείτε με τον φαρμακοποίο του χωριού σας. Όπου μπορείτε να τον βοηθήσετε να είστε πρόθυμοι. Μη διστάζετε να ζητάτε τη βοήθειά του. Είναι πολύτιμη. Προσπαθήστε πάντως σε κάθε περίπτωση να έχετε τον απόλυτο έλεγχο σε κάθε έγγραφο που μπαίνει η σφραγίδα σας, γιατί αν γίνει κάποιο λάθος, την ευθύνη την έχετε μόνον εσείς...
Και κάτι τελευταίο: Το αγροτικό είναι μια από τις πιο γοητευτικές περιόδους στην καριέρα ενός Ιατρού. Μέτα τις πρώτες μέρες όλα θα είναι πιο εύκολα. Οι περισσότεροι παραδέχονται στο τέλος ότι ήταν πιο εύκολα από ότι φανταζόντουσαν αρχικά. Κοιτάξτε να περάσετε καλά. Φαντάζομαι ότι σε λίγα χρόνια θα σκεφτόμαστε με νοσταλγία αυτούς τους 15 μήνες.
:-)
solonas.gr - 2001
|
|